Euthanasieverklaring

EUTHANASIEVERKLARING

Weigering van behandeling

Nederlandse Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie

458279

Naam: ROUING

Voornamen: Hendrikus Fransiscus Maria

Geboren: 17-09-1925 te Losser

Met deze wilsverklaring richt ik mij tot de arts en voorts tot ieder ander die bij mijn medische behandeling, verpleging en verzorging betrokken is of zal zijn.

1. Het is mijn wil niet verder te leven en spoedig op milde wijze te sterven wanneer ik door welke oorzaak ook kom te verkeren in een geestelijke of lichamelijke toestand die geen of nauwelijks enig uitzicht biedt op terugkeer tot een voor mij redelijke en waardige levensstaat.

2. Voor het geval deze toestand intreedt, weiger ik hierbij mijn toestemming voor elke levensverlengende behandeling.

3. Voor het geval ik door het achterwege laten van (verdere) medische behandeling niet spoedig op milde wijze kan sterven, verzoek ik de mij behandelende arts hierbij dringend mijn stervenswens te vervullen door mij de middelen voor een milde dood toe te dienen dan wel onder zijn of haar begeleiding te laten innemen.

4. Onder de in 1. bedoelde toestand versta ik in ieder geval:

a. een toestand van ernstig of langdurig terminaal lijden;

b. een onomkeerbaar coma;

c. het blijvend en (vrijwel) totaal verlies van mijn vermogen tot geestelijke activiteit of tot communicatie of tot zelfredzaamheid;

d. een onafwendbare ontluistering; en voorts

e. elke geestelijke of lichamelijke gesteldheid, die ik nader mocht aangeven of die mij mocht treffen met voor mij kennelijk onaanvaardbare gevolgen.

Bevestiging

Voor het geval ik in de toestand als bedoeld onder 1. kennelijk nog bij machte ben mijn wil te uiten, verzoek ik de mij behandelende arts hierbij van mij een bevestiging van deze verklaring te vragen. In het andere geval moet deze verklaring geacht worden mijn uitdrukkelijke wil in te houden.

Overdracht

Voor het geval de mij behandelende arts niet aan mijn onder 3. vermelde verzoek kan of wil voldoen, verzoek ik hem of haar hierbij mij onverwijld door te verwijzen naar een arts die daartoe wel in staat en bereid is.

Opheffing geheimhoudingsplicht

Voor het geval aan mijn onder 3. vermelde verzoek is voldaan en terzake door een daartoe bevoegde autoriteit onderzoek wordt ingesteld, onthef ik de mij behandelende arts hierbij van zijn of haar geheimhoudingsplicht met betrekking tot mijn laatste lijden en sta ik hem of haar toe deze autoriteit de voor het onderzoek noodzakelijke gegevens te (doen) verstrekken.

Risico-aanvaarding

Deze wilsverkaring heb ik afgelegd en ondertekend na grondige overweging en uit vrije wil. Zij blijft ongeacht het tijdsverloop gelden. Ik aanvaard daarmee bewust het risico dat ik, indien ik in de onder 1. bedoelde toestand verkeer, mijn wilsverklaring misschien niet meer kan herroepen, teneinde een ander voor mij groter risico uit te sluiten, namelijk dat ik zal moeten voortleven in voor mij niet aanvaardbare omstandigheden.

Depot van de wilsverklaring

Een door mij ondertekende kopie van deze wilsverklaring is gedponeerd bij de NVVE, bij mijn arts en – indien ik deze heb aangesteld – bij mijn gevolmachtigde.

Datum / handtekening

7-1-1996 H. Rouing

Handgeschreven aanvulling, met potlood in blokletters:

Ik weiger alle verdere levensverlengende behandeling en verzoek euthanasie op mij toe te passen in het geval dat ik langer dan 1 week in coma of vegetatieve toestand kom te verkeren.

Als ik in geestelijk opzicht niet meer zelfstandig ben of niet meer voor mezelf kan zorgen en/of ik in lichamelijk opzicht niet meer voor mezelf kan zorgen, maar grotendeels afhankelijk ben geworden en daardoor de eigen woon- en leefomgeving blijvend moet verlaten, weiger ik alle verdere levensverlengende behandelingen en tevens verzoek ik mijn arts om mij hulp bij zelfdoding te geven of euthanasie bij mij toe te passen, indien ik tot zelfdoding niet meer in staat ben.

Als er sprake is van een dementiesyndroom, waarbij er tekenen zijn dat de oorzaak een onomkeerbaar proces is, weiger ik elke levensverlengende behandeling en tevens verzoek ik mijn arts om mij hulp bij zelfdoding te geven of euthanasie bij mij toe te passen, indien ik tot zelfdoding niet meer in staat ben.

Ik weiger alle levensverlengende behandeling in het geval dat ik kom te verkeren in een toestand van bewusteloosheid door hartstilstand, ongeval of verdrinking. In dat geval verbied ik hulpverleners reanimatie op mij toe te passen. Naast reanimatie weiger ik ook het leegpompen van de maag.

17-1-1996 H. Rouing

Gepubliceerd in:
NRC Weekblad