Gedrag van professionals verandert niet zomaar door EPD

Een elektronisch patiëntendossier behoort louter beslisondersteunend te zijn. Een medicatiesysteem dat om de haverklap piept wordt op een gegeven moment genegeerd. Niet de techniek, maar het gedrag van professionals verdient de aandacht.

Het was niet alleen de kredietcrisis dat de klok sloeg afgelopen week. In een week tijd verschenen artikelen over de 'goednieuwsshow' van minister Klink, een hoofdredactioneel commentaar over het elektronisch patiëntendossier en beschouwingen over de invoering van digitale systemen in andere Europese landen.

De berichten suggereren dat de technische problemen zo ongeveer opgelost zijn en dat het vooral gaat om het slechten van weerstanden van met name artsen. Ik denk dat er in Nederland en daarbuiten sprake is van een kloof tussen de bestuurlijke maakbaarheid van de gezondheidszorg en de realiteit van de ‘werkvloer’.

Niet voor niets praat minister Klink over kinderziekten die binnen enkele maanden opgelost zijn. Helaas is de werkelijkheid van zowel technologie als de werkvloer toch wel wat anders.

Mijn collega Ross Koppel van de Universiteit van Pennsylvania en ik hebben onderzoek gedaan naar de invoering van elektronisch voorschrijven van medicatie in ziekenhuizen in zeven Westerse landen. Negen jaar na de publicatie van het geruchtmakende rapport van het gezaghebbende Institute of Medicine over grote aantallen vermijdbare overlijdens in Amerikaanse ziekenhuizen als gevolg van medische fouten - vooral bij het voorschrijven en toedienen van een geneesmiddel - is het percentage ziekenhuizen dat beschikt over elektronische voorschrijfsystemen nauwelijks gegroeid. Het is nog steeds flink onder de 15%.

Is er dan geen sense of urgency. Dat wel, in Nederland is nadien een niet ophoudende stroom van publicaties over medische fouten op gang gekomen en de Inspectie van de Gezondheidszorg is ook niet moe geworden om er steeds aandacht voor te vragen.

In andere landen is het niet veel anders. Waarom dan zo moeizaam. Op de eerste plaats vonden we dat de integratie tussen diverse systemen bedroevend laag is. Zowel in de ziekenhuizen als daarbuiten bestaat een lange historie van automatisering en de systemen waren er vooral op gericht om gegevens op te slaan en niet te communiceren. We kennen ze als datakerkhoven.

Er bestaan nu wel geformaliseerde standaarden om gegevens op te slaan en te communiceren. Over hoe het in de praktijk werkt, weten we weinig. Een typisch voorbeeld is het aangehaalde trombosebeen met de vraag of het onder aandoening of klacht gerubriceerd moet worden. Het is bijzonder kostbaar gebleken om oudere systemen op te waarderen voor eisen die nu maatschappelijk gesteld worden. Vele huisartsen hebben systemen die ontworpen zijn voor hun eigen praktijkvoering en niet voor het communiceren met collega's.

In een paar proefregio's is met succes de slag gemaakt naar regionale netwerken, maar niet zonder de extra financiële inspanning die daarvoor nodig is. De beloofde €5000 per praktijk lijkt me absoluut onvoldoende. In het jaar 2000 mislukte in het UMC St Radboud de invoering van elektronisch voorschrijven, maar negen jaar na dato is het systeem nog steeds in gebruik als een patiëntenadministratiesysteem omdat vervanging zeer kostbaar is en veel andere systemen afhankelijk zijn van de gegevens die erin opgeslagen liggen.

Naar verwachting zal in 2009 de vervanging een realiteit gaan worden.

Op de tweede plaats vonden wij dat de bevordering van patiëntveiligheid voornamelijk met de mond beleden wordt. In tegenstelling tot het bevorderen van de verkeersveiligheid zijn er nauwelijks (financiële) aansporingen of sancties. Het loont nog steeds om patiënten te heropnemen na een medische misser en de verrichtingen te declareren. De belangrijkste reden zijn kostenbesparingen.

De kracht van informatietechnologie zit hem niet in registreren, maar in het feit dat de opgeslagen informatie op een intelligente manier de gebruiker kan ondersteunen bij het uitvoeren van de zorg. We vonden dat zulke beslissingsondersteunende systemen nog voor een belangrijk deel toekomstmuziek zijn. En in die gevallen waar het gebruikt wordt is het frustratieniveau hoog.

Wat te denken van een medicatiesysteem dat steeds piept als het meende een onveilige situatie te signaleren, terwijl de arts al een overwogen beslissing genomen had. Wanneer de volgende keer een echte onveilige situatie zich voordoet, is de kans erg groot dat de waarschuwing gewoon genegeerd wordt.

Tenslotte vonden we dat de meeste verantwoordelijken voor de implementatie van EPD's een schrikbarend gebrek aan kennis bezaten van de werkvloer. Het kopje van de NRC van afgelopen vrijdag 12 december over de situatie in Duitsland spreekt boekdelen: "Systeem is er bijna, nu de arts nog". Hier wreekt zich de kloof tussen het bestuurlijke wereldbeeld en de praktijk, het diepgewortelde idee dat het gedrag van mensen maakbaar is als het maar ondersteund wordt door modellen die de praktijk bestuurlijk in beeld brengen.

De eerdere genoemde passen waarmee de artsen zich moeten identificeren is zo'n voorbeeld. Alleen degenen die in het beroepsregister van het Ministerie van VWS staan, kunnen zo'n pas krijgen. Anderen, zoals praktijkassistentes en artsen in opleiding krijgen zo'n pas niet. Om toch voortdurende toegang te houden laat de gebruiker de pas in de lezer zitten. Dit heeft niets te maken met slordigheid, maar alles met het doel om het werk zo min mogelijk te onderbreken.

Als onderzoeker realiseer ik me ook dat artsen privacy gebruiken als een excuus om automatisering af te wijzen. De eerlijkheid gebiedt me te zeggen dat veel artsen moeite hebben met de transparantie die automatisering met zich meebrengt. Dat vraagt om een nieuwe cultuur van toetsing en professionele kwaliteitsbevordering.

Dit vraagstuk heeft op zich niets met automatisering te maken. De nieuwe cultuur is al zichtbaar bij de jonge artsen die toetreden tot de beroepsgroep. Een positieve bevinding was dat het bestaan van nationale professionele standaarden het elektronisch voorschrijven bevordert.

In Nederland zijn apothekers mede verantwoordelijk voor het correct voorschrijven van medicatie en dat heeft geleid tot nationale richtlijnen voor het voorschrijven van geneesmiddelen in de vorm van de G-standaard. Hun rol heeft een positieve uitwerking op elektronisch voorschrijven.

Tenslotte moet me van het hart dat aan de ene kant het EPD hoog op de politieke agenda staat en dat aan de andere kant het invoeren van het EPD slechts als een technische handeling gezien wordt, waarbij het vlekje van de professionele weerstand nog even weggepoetst moet worden.

Niets is minder waar; we weten nog heel weinig hoe precies het EPD ingrijpt op organisaties en mensen, inclusief patiënten. Het is daarom te betreuren dat onderzoek naar IT als interventie in de gezondheidszorg praktisch geen financiering heeft. We kunnen het ons niet permitteren om fors te investeren in het EPD zonder een grondige wetenschappelijke evaluatie van de effecten in de praktijk.

Dr. Jos Aarts is EPD-onderzoeker aan het Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg van het Erasmus MC in Rotterdam

Bent u ook expert op dit gebied? Reageer dan op nrc.nl/expert